وقتی OPA کافی نیست: اولویت تهویه در بیماران ترومایی که پاسخگو نیستند

یک بیمار ترومایی که پاسخگو نیست، یک راه هوایی اوروفارنکس در جای خود دارد، با تنفس های کم عمق و دردناک و پوست تیره. تیم تروما قبلاً OPA را به عنوان یک کمکی اساسی راه هوایی قرار داده است. با این حال، بیمار به وضوح تنفس نمی کند. معمای واقعی است: راه هوایی مدیریت شده به نظر می رسد، اما بیمار قادر به تهویه نیست.

پاسخ ساده است: تهویه کیسه‌ای با ماسک با اکسیژن 100% باید فوراً شروع شود. OPA باز بودن راه هوایی فوقانی را حفظ می کند اما فشار مثبت ایجاد نمی کند یا حجم جزر و مدی کافی را ارائه نمی دهد. تیرگی پوست در یک بیمار تروما نشانگر بالینی هیپوکسمی شدید است و تنفس های کم عمق ناکافی بودن تهویه خودبه خودی را تایید می کند.

آنچه که راه هوایی اوروفارنکس در واقع به آن دست می یابد

راه هوایی اوروفارنکس وسیله ای سفت و منحنی است که از طریق دهان وارد می شود و بین لب ها و حلق خلفی قرار می گیرد. عملکرد اصلی آن جلوگیری از جمع شدن زبان به سمت عقب در برابر دیواره خلفی حلق در بیمارانی است که پاسخگو نیستند.

این در تروما بسیار مهم است زیرا زبان شایع ترین علت انسداد راه هوایی فوقانی است. اما OPA صرفاً یک ضمیمه باز بودن است. هیچ پشتیبانی تهویه ای ارائه نمی دهد. حجم جزر و مدی را افزایش نمی دهد، نمی تواند فشار مثبت اعمال کند، و نمی تواند حرکت تنفسی ناکافی یا ضعف عضلانی را جبران کند.

وقتی به بیمار با OPA در جای خود نگاه می کنید، دستگاه چیزی در مورد کفایت تنفس نمی گوید. شما باید به ارزیابی افزایش قفسه سینه، تعداد تنفس، کار تنفس، رنگ پوست و اشباع اکسیژن ادامه دهید.

شناخت علائم تهویه ناکافی

در این سناریو، سه یافته بلافاصله مربوط می شود:

• تنفس کم عمق: کاهش انبساط قفسه سینه، اغلب با حداقل حرکت هوا قابل شنیدن.
• تنفس سخت: استفاده از عضلات جانبی، انقباضات بین دنده ای، یا حرکت متناقض قفسه سینه.
• تیرگی پوست: نشانگر بالینی هموگلوبین فاقد اکسیژن است که نشان دهنده هیپوکسمی شدید است.

این یافته ها با هم نشان می دهد که راه هوایی فوقانی باز است، اما ریه ها اکسیژن کافی دریافت نمی کنند. تیم تروما ممکن است راه هوایی را با OPA بررسی کرده باشد، اما جزء تنفسی ارزیابی ABC اکنون شکست خورده است.

ارزیابی سریع باید شامل اندازه گیری تعداد تنفس، پالس اکسیمتری (SpO2) و ترجیحاً کاپنوگرافی شکل موج باشد. در یک بیمار بالغ تروما، نرخ تنفس زیر 10 تنفس در دقیقه یا بیش از 30 در دقیقه، همراه با SpO2 ضعیف، یک الزام واضح برای حمایت تهویه است. کاپنوگرافی به ویژه پس از قرار دادن راه هوایی مفید است. یک شکل موج پیوسته تأیید می کند که تهویه در حال وقوع است. یک CO2 انتهای جزر و مدی صاف یا بسیار کم در کنار بیمار تاریک باید مشکوک به پنوموتوراکس تنشی، ایست قلبی یا جابجایی راه هوایی را ایجاد کند.

تهویه کیسه-ماسک مداخله فوری است

هنگامی که راه هوایی از طریق OPA ثبت شد و تنفس ناکافی بود، تهویه با ماسک کیسه ای (BVM) با اکسیژن 100٪ مرحله بعدی است. هدف، ارائه تهویه با فشار مثبت با سرعت 10 تا 12 تنفس در دقیقه در بزرگسالان و در عین حال حفظ راه هوایی است.

ملزومات تکنیک

1. بیمار را به پشت قرار دهید؛ اگر مشکوک به آسیب ستون فقرات گردنی هستید از مانور رانش فک استفاده کنید.
2. ماسک را روی بینی و دهان قرار دهید و یک مهر و موم محکم ایجاد کنید.
3. هنگام بلند کردن فک از یک دستگیره E-C با یک دست استفاده کنید تا ماسک را در جای خود نگه دارید.
4. در صورت وجود، از تکنیک دو نفره استفاده کنید: یک امدادگر ماسک را با دو دست نگه می دارد، دیگری با کیسه تهویه می کند.
5. هر نفس را در حدود یک ثانیه انجام دهید و مراقب افزایش قابل مشاهده قفسه سینه باشید.

OPA می تواند در طول BVM در جای خود باقی بماند. این به جلوگیری از افتادن زبان به عقب کمک می کند و هنگامی که فک به خوبی حمایت می شود ماسک را بهبود می بخشد. اگر ماسک نتواند به درستی مهر و موم شود، برخی از پزشکان آن را برمی دارند، اما در بیشتر موارد، به عنوان یک مکمل مفید باقی می ماند.

پس از چندین نفس، افزایش قفسه سینه، رنگ پوست و SpO2 را دوباره ارزیابی کنید. اگر بهبودی وجود داشت، در حین آماده شدن برای حمل و نقل یا راه هوایی قطعی، تهویه را ادامه دهید. اگر بهبودی حاصل نشد، در نظر بگیرید که آیا OPA اندازه مناسبی دارد، آیا ماسک مهر و موم موثر است یا خیر، و آیا به راه هوایی پیشرفته تری نیاز است یا خیر. مشکلات رایج در طول BVM عبارتند از مهر و موم ناکافی ماسک، سرعت تهویه بسیار سریع و عدم توجه به بالا آمدن قفسه سینه. سرعت تهویه بیش از حد نیز فشار داخل قفسه سینه را افزایش می دهد و بازگشت وریدی را به خطر می اندازد.

چه زمانی باید به یک راه هوایی قطعی پیشرفت کرد

تهویه با ماسک کیسه ای به عنوان یک پل موثر است، اما در تروما به ندرت نقطه پایانی است. اگر بیمار بی پاسخ بماند، خطر آسپیراسیون بالایی داشته باشد یا نیاز به تهویه طولانی مدت داشته باشد، تیم باید برای یک راه هوایی قطعی برنامه ریزی کند.

برای بیماران تروما، انتخاب بین لوله گذاری داخل تراشه و راه هوایی ماسک حنجره (LMA) به زمینه بالینی بستگی دارد. لوله گذاری مطمئن ترین محافظت را در برابر آسپیراسیون ارائه می دهد، در حالی که LMA را می توان سریعتر و با استرس همودینامیک کمتر در موقعیت های انتخاب شده قرار داد.

لوله گذاری داخل تراشه در بیمار تروما

لوله گذاری داخل تراشه استاندارد طلایی برای مدیریت قطعی راه هوایی در تروما است. استاندارد مراقبت این است که از طریق BVM با اکسیژن 100% پیش اکسیژنه شود، سپس لارنگوسکوپی و قرار دادن لوله انجام شود. در محیط کنترل نشده تروما، انتخاب لوله مناسب اهمیت دارد.

برای تروما، یک لوله داخل تراشه تقویت شده با کاف با لومن تخلیه چندین مزیت دارد. شفت تقویت شده در حین حمل و نقل بیمار و در حین دستکاری جراحی در برابر پیچ خوردگی مقاومت می کند. لومن تخلیه امکان ساکشن خون، ترشحات یا استفراغ همزمان با تهویه را فراهم می کند، که زمانی که بیمار ضربه فک و صورت یا شکم پر شده باشد، حیاتی است. انتخاب اندازه لوله نیز مرتبط است: یک ماده بالغ ممکن است به یک لوله با قطر داخلی 7.0 میلی متر نیاز داشته باشد، در حالی که یک مرد بالغ معمولاً به 7.5 یا 8.0 میلی متر نیاز دارد. لوله بزرگتر در صورت امکان ترجیح داده می شود زیرا ساکشن و برونکوسکوپی را بعداً ساده می کند.

لوله داخل تراشه کاف دار تقویت شده با لومن تخلیه این لوله که برای ضربه و تهویه طولانی مدت طراحی شده است، در برابر پیچ خوردگی در حین حمل و نقل مقاومت می کند و امکان مکش همزمان ترشحات، بهبود ایمنی راه های هوایی و کارایی مراقبت را فراهم می کند. مشاهده محصول →

ماسک حنجره راه های هوایی به عنوان نجات یا جایگزین

هنگامی که لوله گذاری دشوار یا غیرممکن است، راه هوایی ماسک حنجره ای جایگزین مناسبی را ارائه می دهد. در تروما، نگرانی اصلی با LMA استاندارد آسپیراسیون محتویات معده است. دستگاه‌هایی با طراحی دو لومن و ضد آسپیراسیون با امکان دسترسی به معده، زهکشی یا قرار دادن لوله بینی معده به کاهش این خطر کمک می‌کنند.

عوارض قرار دادن LMA می تواند شامل موقعیت نامناسب، نشت کاف یا ترومای راه هوایی باشد. آموزش اپراتور و آشنایی با دستورالعمل های اندازه گیری ضروری است. برای مراقبت از تروما، اندازه بر اساس وزن بیمار تعیین می شود: اندازه 3 به طور کلی برای بیماران 30 تا 50 کیلوگرم، سایز 4 برای 50 تا 70 کیلوگرم و سایز 5 برای وزن بالای 70 کیلوگرم مناسب است. تایید قرارگیری مناسب به بالا آمدن قفسه سینه، عدم وجود نشتی قابل شنیدن و شکل موج کپنوگرافی پایدار بستگی دارد.

راه هوایی ماسک حنجره ضد آسپیراسیون دو لومن این LMA سیلیکونی با کانال های دوگانه برای تخلیه معده و آسپیراسیون ترشح، خطر آسپیراسیون را در بیماران تروما یا معده پر کاهش می دهد و گزینه ایمن تر راه هوایی سوپراگلوت را ارائه می دهد. مشاهده محصول →

برای نگاهی عمیق تر به تکنیک درج و اندازه، این راهنمای در مورد قرار دادن ماسک حنجره راه هوایی مراحل کلیدی در تنظیمات اضطراری را بررسی می کند.

ملاحظات تجهیزات عملی برای کیت های راه هوایی تروما

پس از تثبیت اولیه، دستگاه های راه هوایی انتخاب شده باید ایمن و نظارت شوند. فشار کاف، به ویژه، یک پارامتر شکننده است. فشار کاف توصیه شده بین 20 تا 30 سانتی متر H2O است. فشارهای بالای 30 cmH2O باعث کاهش پرفیوژن مخاطی نای می شود. فشارهای زیر 20 cmH2O خطر آسپیراسیون و نشت هوا را افزایش می دهد.

یک سیستم پایش فشار کاف قابل اعتماد، خوانش فشار در زمان واقعی را ارائه می دهد و به پزشک کمک می کند تا محدوده هدف را حفظ کند. این ابزاری است که باید در محل احیای تروما و در حین حمل و نقل موجود باشد. فشار کاف باید بعد از لوله گذاری، پس از هر حرکت بیمار و قبل از انتقال چک شود.

سیستم مانیتورینگ فشار کاف راه هوایی این سیستم کنترل فشار کاف را در زمان واقعی با دقت بالا فراهم می کند، به جلوگیری از ذات الریه مرتبط با ونتیلاتور کمک می کند و مدیریت ایمن کاف را در طول تهویه و حمل و نقل تضمین می کند. مشاهده محصول →

علاوه بر دستگاه‌های توصیف‌شده، کیت راه هوایی تروما باید حاوی OPAs با اندازه مناسب، NPAs، یک کیسه ماسک با مخزن، یک منبع اکسیژن با جریان بالا، یک لارنگوسکوپ ویدیویی اختیاری، لوله مکش و یک کیت راه هوایی جراحی باشد. این راه حل های مدیریت راه های هوایی بخشی از یک خط تولید گسترده تر تنفسی و بیهوشی است. برای مروری بر طیف کامل، ما را ببینید سری تنفسی و بیهوشی .

خلاصه: سکانسی که در زمان صرفه جویی می کند

هنگامی که یک بیمار ترومایی بدون پاسخ با یک راه هوایی اوروفارنکس در محل و علائم تنفس ناکافی مراجعه می کند، مسیر تصمیم گیری واضح است:

1. تأیید کنید که OPA به درستی قرار گرفته است و نیازی به تنظیم ندارد.
2. فوراً تهویه کیسه ماسک را با اکسیژن 100% شروع کنید.
3. پاسخ را ارزیابی کنید: افزایش قفسه سینه، رنگ پوست، SpO2 و وضعیت همودینامیک.
4. اگر بیمار بهبود نیافت یا خطر آسپیراسیون بالایی داشت، برای راه هوایی قطعی برنامه ریزی کنید.

تیم های تروما طوری آموزش می بینند که در چند ثانیه فکر کنند. OPA خط پایان نیست: این اولین قدم است. تهویه اقدام ضروری بعدی است و انتخاب لوله، ماسک یا دستگاه نظارتی مناسب می تواند تفاوت بین یک نتیجه پایدار و یک عارضه قابل پیشگیری را ایجاد کند.